MENURUNKAN ANGKA KLAIM PENDING JKN DENGAN APLIKASI THE EXSCELLENCES DI RSUD TAMANSARI

Deskripsi

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Tamansari merupakan RSUD Tipe D yang terletak di Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat. The Exorcist (Excel Programmer for Casemix System) merupakan tim PKM yang dibentuk untuk mengatasi permasalahan tingginya nilai klaim pending di RSUD Tamansari. Tim The Exorcist beranggotakan enam orang dan memiliki ruang lingkup pada bidang Keuangan Rumah Sakit (RS). PKM The Exorcist dibentuk pada 1 Juli 2021 dan menyelesaikan kerjanya pada 31 Agustus 2022.

Klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah pengajuan seluruh biaya perawatan pasien JKN oleh pihak RS kepada pihak Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Klaim pending adalah pengembalian klaim dimana belum ada kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan RS terkait ketidaksesuaian administratif dan kesesuaian coding diagnosis atau tindakan. Pending berkas klaim akan berdampak pada terganggunya cash flow RS. Pada bulan Januari-Juni 2021, RSUD Tamansari memiliki jumlah berkas pending sebanyak 693 dari 11.273 berkas (6,15%). Dari 693 berkas ini, nilai uang yang tertahan adalah 23,5% dari seluruh pendapatan RS bersumber JKN. Berkas pending juga memperpanjang durasi pencairan dana klaim dengan rata-rata durasi bulan Januari-Juni 2021 selama 151 hari. Selain itu, diperlukan waktu selama 10 jam untuk mendeteksi berkas potensial pending secara manual sehingga produktivitas rata-rata unit klaim adalah 188 berkas/jam. Tingginya berkas pending RS juga menimbulkan dampak negatif pada tingkat stress unit casemix (skor PSS-10 18,2/stress tingkat sedang).

The Exscellences (The Excel System for Claim Support), merupakan sistem berbasis Microsoft Excel yang berfungsi dalam identifikasi cepat berkas yang berpotensi mengalami status pending sehingga dapat diselesaikan sebelum diajukan kepada BPJS Kesehatan. The Exscellences memiliki fitur yang dapat mendeteksi berkas dengan kesalahan coding, ketidaksesuaian diagnosis dengan tindakan, klaim ganda, dan readmission yang tidak sesuai dengan aturan JKN. The Exscellences mulai diterapkan pada bulan Juli 2021 hingga Juni 2022.

Setelah penerapan The Exscellences, pada bulan Juli 2021-Juni 2022, RSUD Tamansari mengalami penurunan jumlah berkas pending menjadi 496 dari 29.533 berkas (1,68%). Nilai uang yang tertahan juga mengalami penurunan menjadi 11,25% dari seluruh pendapatan RS bersumber JKN. Durasi pencairan dana klaim pada bulan Juli 2021-Juni 2022 turun menjadi 109 hari. The Exscellences berhasil mempersingkat waktu pendeteksian berkas potensial pending sehingga produktivitas unit klaim naik 992% menjadi 1.865 berkas/jam. Penurunan berkas pending RS juga turut menurunkan tingkat stress unit casemix (skor PSS-10 10,2/stress tingkat rendah). Kesimpulannya, The Exscellences terbukti efektif dalam menurunkan tingginya nilai klaim pending di RSUD Tamansari.

Video

Materi